Ficha de Inscrição
I Encontro de Surdos e Intérpretes de LIBRAS de Santarém
Travessa 7 de setembro, 820_ Aparecida – CEP: 68005-590
Santarém_ Pará
FICHA DE INSCRIÇÃO
DATA: 13 e 17 de junho de 2013
LOCAL: Auditório da UFOPA_ Campus
Tapajós
Auditório da UEPA
HORÁRIO: 19h às 22h
8h às 12h e das 14h às 18h
NOME:
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RG:
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CPF:
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DATA DE NASCIMENTO:
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EMAIL:
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FACEBOOK:
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ENDEREÇO:
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CIDADE:
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TEL RESIDENCIAL:
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CELULAR:
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ESTADO:
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ONDE TRABALHA:
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CARGO:
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ENDEREÇO:
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CIDADE:
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ESCOLARIDADE:
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CURSO:
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SURDO ( ) OUVINTE ( )
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PARTICIPA DE ALGUM GRUPO DE TRABALHO COM SURDOS? ( ) SIM
( ) NÃO
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QUAL?
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COMO FICOU SABENDO DO EVENTO?
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DEIXE AQUI SUA SUGESTÃO DE PAUTA PARA NOSSO PRÓXIMO
EVENTO:
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VALOR: R$20,00
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Não haverá cancelamento de inscrição ou devolução do dinheiro, já pago.
CONTA PARA DEPÓSITO:
AGÊNCIA CAIXA ECONÔMICA FEDERAL:
0026
OP.: 013 CONTA:00016143-1
FAV.: ANDERSON JOSÉ ARAUJO DOS
REIS
Após o depósito, preencha a ficha
e envie juntamente com o comprovante de depósito em anexo para o e-mail: associacaodesurdossantarem@hotmail.com
aos cuidados de Kellen Garcia e aguarde e-mail de confirmação.
Contatos
e maiores informações: (93) 9138-4991 SMS ou (93) 9158-3121
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